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こんなとき・こんな手続き

各種請求用紙

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各種請求用紙

請求用紙のダウンロードのしかた(Internet Explorerの場合)

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1. ダウンロードするファイルのリンク上で
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1. ダウンロードするファイルのリンク上でcontrolキーを押しながらクリック。
2. 対象をファイルに保存を選択。 2. リンクをディスクにダウンロードを選択。
3. 任意の場所に保存。 3. 任意の場所に保存。

取扱上の注意

共済組合事務担当者の皆様へ

1. ここに掲げている用紙は、各形式によってダウンロードされます。Excel形式のダウンロード後は、所属所において使いやすいように加工していただき事務処理に役立てていただきたいと思います。
ただし、用紙サイズ・字句等については変更しないでください。また、請求(申請)等を行う場合は、感熱紙・着色された紙・他用紙の裏側などの使用はできません。
2. 掲載されていない用紙については、当組合へ申し出ていただければ、当組合から郵送いたします。

組合員の皆様へ(任意継続組合員を除く)

ここに掲げている用紙は、一部を除き所属所長を経由し当組合へ提出することとなりますので、お間違えのないようお願いします。

  様式(PDF形式)   様式(Excel形式)   様式(Word形式)   記入例

■資格関係

書類 様式 記入例
組合員申告書   
被扶養者申告書   
家族調書     
在職派遣職員の届書(派遣時・復帰時)     
継続長期組合員資格取得届書     
継続長期組合員資格喪失届書     
家業等従事者申立書     
基準収入額適用申請書     
特別療養証明書交付申請書     
限度額適用・標準負担額減額認定申請書     
特定疾病療養受療証交付申請書     
任意継続組合員資格喪失申出書     
組合員証等再交付申請書     
組合員証等亡失届書(返還不能の場合)     
国民年金第3号被保険者届     
国民年金被保険者住所変更届     
年金手帳再交付申請書     
仕送り状況申立書     
給与支払等証明書     
被扶養者に係る雇用保険受給等の確認書     
後期高齢者医療制度の障害該当・非該当届出書     

■調定関係

書類 様式 記入例
産前産後休業掛金等免除(変更)申出書   
育児休業手当金請求書兼育児休業掛金等免除申出書   
標準報酬育児休業等終了時改定申出書     
標準報酬産前産後休業終了時改定申出書     
養育期間標準報酬月額特例申出書・終了届出書     
介護保険第2号被保険者適用除外等届出書     
定時決定届・随時改定届・育児休業等終了時改定届・産前産後休業終了時改定届・報酬関係異動届   
標準期末手当等届   
報酬関係異動届(簡易版)   
年間報酬の平均で算定することの申立書(保険者算定所属所申立書)   
保険者算定申立に係る例年の状況、報酬の比較及び組合員の同意等(保険者算定組合員同意書)   
報告データ確認書   
育児部分休業等掛金免除(変更)申出書(〜平成27年9月)   
育児部分休業等実績証明書(〜平成27年9月)     
期末手当等改定差額報告書明細表(〜平成27年9月)   
1給与改定 2遡及報告明細書(〜平成27年9月)     
振込依頼書(記入例のみ)  

■短期給付関係

書類 様式 記入例
療養費・家族療養費・高額療養費・移送費・家族移送費請求書   
限度額適用認定申請書   
一部負担金等・減額・免除・徴収猶予申請書   
出産費・家族出産費請求書   
出産費・家族出産費請求書(差額請求用)   
出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)   
出産費・埋葬料受給権等証明書   
埋葬料・家族埋葬料・埋葬料附加金・家族埋葬料附加金請求書   
埋葬料請求による受け取り口座の指定について   
休業手当金請求書   
出産手当金請求書   
傷病手当金請求書   
育児休業手当金請求書兼育児休業掛金等免除申出書   
介護休業手当金請求書(〜平成28年7月)   
介護休業手当金請求書   
報酬支給額証明書   
弔慰金・家族弔慰金請求書   
災害見舞金請求書   
災害見舞金支給調査書   
動産再取得価額並びに損害額見積書   
損害賠償申告書   
事故発生状況報告書   
自賠責関係の報告書   
念書   

■長期給付関係

書類 様式 記入例
年金加入期間等報告書     
退職届書     
組合員期間等証明書   
退職等による退職共済年金改定請求書   
老齢厚生年金裁定請求書   
公的年金等の受給者の扶養親族等申告書   
年金加入期間確認請求書     
年金受給権者再就職届書(組合員用)     
履歴書     
上記以外の各種請求用紙につきましては、全国市町村職員共済組合連合会のホームページよりダウンロードしてください。

■福祉関係

保健関係

書類 様式 記入例
所属所健康管理対策事業実施計画書・実施報告書     
健康奨励事業実施計画書、実施報告書、参加報告書     
各受診券の再交付申請書     
日帰りドック・脳検診利用申請書     
インフルエンザ予防接種費用請求書   
がん検診請求書   

貯金関係

書類 様式 記入例
貯金新規加入申込書   
貯金印鑑届出書   
貯金臨時積立申込書   
定例積立変更申込書   
手当積立変更申込書   
貯金払戻請求書   
貯金新規加入申込書(任意継続組合員)   
貯金臨時積立申込書(任意継続組合員)   
貯金払戻請求書(任意継続組合員)   
貯金印鑑届出書(任意継続組合員)   

貸付関係

書類 様式 記入例
普通・特別(医療・入学・修学・結婚・葬祭)貸付申込書   
住宅・災害・在宅介護貸付申込書(A4・2枚)   
高額医療貸付申込書(A4・2枚)     
出産貸付申込書     
借用証書     
住宅建築等に関する所有主の承諾書   
工事着工・完了届   
住宅建築予定計画書   
借入状況等申告書(A4・2枚)   
組合員貸付金の交付に関する承諾書     

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