各種請求用紙
取扱上の注意
組合員の皆様へ
- 1.共済組合と各所属所は、クラウド環境（通称：共済クラウド）を利用したデータ授受が可能となっており、★の様式はデータで請求・申請することができます。
- 2.各種請求・申請用紙は、一部を除き所属所長を経由し当組合へ提出することとなります。
共済組合事務担当者の皆様へ
- 1.★の様式は、共済クラウドに対応しておりますので、データによる請求・申請が可能です。
- 2.紙媒体で請求・申請する場合は、感熱紙・着色紙・他用紙の裏側などの使用はできません。
- 3.掲載されていない様式は、当組合から提供いたしますので、担当課までお申し出ください。
様式（PDF形式）
様式（Excel形式）
様式（Word形式）
記入例
資格関係（★は共済クラウド対応）
| 書類 | 様式 | 記入例 | |
|---|---|---|---|
| ★ | 組合員訂正申告書 |
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| ★ | 会計年度任用職員に関する証明書 |
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| 被扶養者申告書 |
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| 同意書 | |
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| 国民年金第3号被保険者関係届（両面印刷） |
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| 家業等従事者申立書 |
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| 家族調書（両面印刷） |
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| 給与支払等証明書 |
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| 一時的な収入変動に係る事業主の証明書（両面印刷） |
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| 仕送り状況申立書（両面印刷） |
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| 後期高齢者医療制度の障害該当・非該当届出書 |
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| ★ | 在職派遣職員の届書（派遣時・復帰時） |
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| ★ | 継続長期組合員資格取得届書 |
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| ★ | 継続長期組合員資格喪失届書 |
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| ★ | 任意継続組合員資格取得申出書 |
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| 任意継続組合員資格喪失申出書兼任意継続掛金還付請求書 |
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| 基準収入額適用申請書 |
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| ★ | 高齢受給者証等再交付申請書 |
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| ★ | 高齢受給者証等亡失届書（返還不能の場合） |
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| 資格確認書（再）交付申請書 |
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| 資格情報通知書再交付申請書 |
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| マイナ保険証利用登録解除申請書 |
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| 被扶養者に係る雇用保険受給等の確認書 |
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調定関係（★は共済クラウド対応）
| 書類 | 様式 | 記入例 | |
|---|---|---|---|
| ★ | 産前産後休業掛金等免除（変更）申出書 |
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| ★ | 標準報酬育児休業等終了時改定申出書 |
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| ★ | 標準報酬産前産後休業終了時改定申出書 |
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| 養育期間標準報酬月額特例申出書・終了届出書 |
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| ★ | 介護保険第2号被保険者適用除外等届出書 |
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| ★ | 定時決定届・随時改定届・育児休業等終了時改定届・産前産後休業終了時改定届・報酬関係異動届 |
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| ★ | 標準期末手当等届 |
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| ★ | 年間報酬の平均で算定することの申立書（定時決定用） |
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| ★ | 保険者算定申立に係る例年の状況、報酬の比較及び組合員の同意等（定時決定用） |
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| ★ | 産前産後休業に係る標準報酬定時決定保険者算定申出書 |
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| ★ | 年間報酬の平均で算定することの申立書（随時改定用） |
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| ★ | 保険者算定申立に係る例年の状況、報酬の比較及び組合員の同意等（随時改定用） |
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| ★ | 報告データ確認書 |
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| ★ | 期末手当等改定差額報告書明細表（～平成27年9月） |
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| ★ | 1給与改定 2遡及報告明細書（～平成27年9月） |
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| ★ | 標準報酬関係通知書の送付省略（送付再開）申出書 |
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| 振込依頼書(様式・記入例） |
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短期給付関係（★は共済クラウド対応）
| 書類 | 様式 | 記入例 | |
|---|---|---|---|
| 療養費・移送費・家族療養費・家族移送費・高額療養費請求書 |
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| ★ | 限度額適用認定申請書 |
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| 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 |
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| 同意書 | |
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| 特別療養証明書交付申請書 |
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| 特定疾病療養受療証交付申請書 |
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| 高齢受給者証等再交付申請書 |
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| 高齢受給者証等亡失届書（返還不能の場合） |
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| ★ | 一部負担金等・減額・免除・徴収猶予申請書 |
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| 出産費・家族出産費請求書 |
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| ★ | 出産費・家族出産費請求書（差額請求用） |
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| 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用） |
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| ★ | 出産費・埋葬料受給権等証明書 |
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| ★ | 埋葬料・家族埋葬料・埋葬料附加金・家族埋葬料附加金請求書 |
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| ★ | 埋葬料請求による受け取り口座の指定について |
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| 傷病手当金請求書 |
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| 出産手当金請求書 |
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| ★ | 休業手当金請求書 |
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| ★ | 育児休業手当金請求書兼育児休業等掛金免除申出書（1歳前） |
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| ★ | 育児休業手当金請求書兼育児休業等掛金免除申出書（1歳超） |
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| ★ | 介護休業手当金請求書 |
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|
| 報酬支給額証明書（傷病手当金用） |
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| 報酬支給額証明書（出産手当金用） |
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| ★ | 報酬支給額証明書（休業手当金用） |
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| ★ | 報酬支給額証明書（介護休業手当金用） |
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|
| 弔慰金・家族弔慰金請求書 |
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| 災害見舞金請求書 |
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| 災害見舞金支給調査書 |
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| 罹災状況報告書（家財） |
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| 損害賠償申告書 |
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| 事故発生状況報告書 |
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| 自賠責関係の報告書 |
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| 念書 |
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| 振込依頼書(様式・記入例） |
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長期給付関係
| 書類 | 様式 | 記入例 | |
|---|---|---|---|
| 年金加入期間等報告書 |
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| 退職届書 |
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| 組合員期間等証明書 |
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| 年金受給権者再就職届書（組合員用） |
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| 振込依頼書（様式・記入例） |
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上記以外の各種請求用紙につきましては、全国市町村職員共済組合連合会のホームページよりダウンロードしてください。
福祉関係（★は共済クラウド対応）
保健関係
| 書類 | 様式 | 記入例 | |
|---|---|---|---|
| ★ | 所属所健康管理対策事業実施計画書・実施報告書 |
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| ★ | 健康奨励事業実施計画書、実施報告書、参加報告書 |
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| ★ | 各受診券の再交付申請書 |
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| 日帰りドック・脳検診利用申請書 |
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| ★ | インフルエンザ予防接種費用請求書 |
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| ★ | がん検診助成金請求書 |
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| 振込依頼書(様式・記入例） |
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貯金関係
| 書類 | 様式 | 記入例 | |
|---|---|---|---|
| ★ | 貯金新規加入申込書 |
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| ★ |
貯金臨時積立申込書
臨時積立申込みは下のボタンまたは二次元バーコードからお申込みできます。
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| ★ | 積立変更申込書 |
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| ★ | 貯金払戻請求書 |
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| 貯金新規加入申込書（任意継続組合員用） |
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| 貯金臨時積立申込書（任意継続組合員用） |
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| 貯金払戻請求書（任意継続組合員用） |
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| 振込依頼書(様式・記入例） |
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| 振込依頼書（個別用様式・記入例） | |
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貸付関係
| 書類 | 様式 | 記入例 | |
|---|---|---|---|
| 普通・特別（医療・入学・修学・結婚・葬祭）貸付申込書 |
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| 住宅・災害・在宅介護貸付申込書（両面印刷） |
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|
| 高額医療貸付申込書 |
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| 出産貸付申込書 |
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| 借用証書 |
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| 住宅建築等に関する所有主の承諾書 |
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| 工事着工・完了届 |
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| 住宅建築予定計画書 |
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| 借入状況等申告書（両面印刷）※エクセル様式に計算式（有） |
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| ★ | 償還猶予申出書 |
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| ★ | 修学貸付の償還に係る変更申出書 |
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|
| 振込依頼書（様式・記入例） |
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物資関係
| 書類 | 様式 | 記入例 | |
|---|---|---|---|
| ★ | 償還猶予申出書 |
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|
| 振込依頼書(様式・記入例） |
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