青森県市町村職員共済組合

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住所・口座等の変更、組合員証等を紛失したとき

住所が変わったり、共済組合からの給付金の受取口座を変更したりするときは、共済組合に所定の書類を提出する必要があります。また、組合員証等を紛失又は破損したときは、すみやかに共済組合に届け出てください。

  • 様式(PDF形式)様式(PDF形式)
  • 様式(Excel形式)様式(Excel形式)
  • 記入例記入例

氏名又は住所を変更したとき

提出書類 組合員訂正申告書 様式(PDF形式) 様式(Excel形式) 記入例
添付書類
組合員証等
  • 住所変更の場合は、添付の必要はありません。
  • 住所の記載欄の余白がなくなったときは、組合員証等を添付してください。
     

口座を変更したとき

提出書類 組合員訂正申告書 様式(PDF形式) 様式(Excel形式) 記入例
添付書類 特になし      

組合員証等を紛失又は破損したとき

提出書類 組合員証等再交付申請書 様式(PDF形式) 様式(Excel形式)  
添付書類 特になし(破損したときはその組合員証等)      
  • 組合員証等とは、「組合員証」「組合員被扶養者証」「高齢受給者証」「特定疾病療養受療証」「限度額適用認定証」「限度額適用・標準負担額減額認定証」を指します。